LOGRAR LA SEGURIDAD ALIMENTARIA Y NUTRICIONAL URBANA EN EL MUNDO EN DESARROLLO
Amenazas para la salud urbana
Carolyn Stephens
El futuro se anuncia más urbano que nunca. Como ha observado la demógrafa urbana Ellen Brennan: "En unos cuantos años, alrededor del 2006, se alcanzará una encrucijada en la historia de la humanidad, cuando la mitad de la población del mundo resida en zonas urbanas." En el 2030, tres quintas partes de la población mundial vivirán en zonas urbanas.
Las pruebas indican, sin embargo, que en este futuro las desigualdades serán mayores que nunca. La mayoría de los residentes urbanos vivirán en ciudades de Asia, África y América Latina-en países que están empobreciéndose relativamente, en lugar de enriquecerse. Los últimos datos del Banco Mundial muestran que la relación de los ingresos per cápita entre los países más ricos y más pobres ha crecido del 11 a 1 en 19870, a 38 a 1 en 1960 y a 52 a 1 en 1985. Y parece que la pobreza en los países más pobres se ha concentrado cada vez más en las ciudades. Un mundo urbano con una desigualdad creciente no augura nada bueno para la salud de los habitantes de las ciudades.
Además, la globalización-el rápida circulación mundial de capital, ideas, habilidades y empleo conectada con la concentración del poder en el sector privado-está cambiando el entorno físico y social urbano. Los cambios consiguientes en el régimen alimentario y la actividad física están afectando a la salud de los residentes en las ciudades. Estos cambios van acompañados del hecho de que los pobres dependen cada vez más de los ricos. El Programa de las Naciones Unidas para el Medio Ambiente (PNUMA) ha informado de que la inversión internacional privada controlada por compañías privadas fue de $250.000 millones en 1996, en comparación con los menos de $50.000 millones en asistencia oficial para el desarrollo. Ese mismo año, el comercio de divisas por parte de grandes inversores supuso un total de $350 billones-más de diez veces el producto interior bruto mundial. La riqueza mundial está ahora en manos de una minoría muy pequeña de personas. La relación del promedio de ingresos del 5% de personas más ricas del mundo con respecto al 5% de los más pobres pasó de 78 a 1 en 1988 a 123 a 1 en 1993.
Este cambio del poder financiero y político influye en las oportunidades de desarrollo de las zonas urbanas. Las ciudades compiten entre ellas para obtener inversiones extranjeras y privadas en función de su población y sus recursos. El desarrollo urbano se basa en la competencia entre ciudades o países que ofrecen mano de obra urbana a bajo costo. Como consecuencia, el bienestar y la salud de los residentes en las ciudades del mundo pueden caer en la precariedad.
SALUD URBANA Y PRIORIDADES PARA LA ACCIÓN
Las zonas urbanas pueden ser lugares saludables para que las personas crezcan, vivan y trabajen. La salud depende de la disponibilidad equitativa de un conjunto básico de condiciones físicas, tales como agua limpia y abundante, aire limpio, alimentos no contaminados y adecuados, acceso a lugares de residencia y trabajo saneados, alojamiento protegido, empleo seguro y remunerado y entornos seguros en los que moverse. A primera vista, el panorama de la salud urbana parece bastante simple. El desarrollo urbano, basado en procesos industriales o manufactureros, ofrece empleo, lo que conduce a una sociedad más rica. Una sociedad más rica puede costearse a su vez mejores sistemas de suministro de agua, saneamiento, servicios de salud y educación. Esto se traduce finalmente en una salud mejor. Lo atestigua la tasa de mortalidad infantil de 5 por 1.000 para los niños menores de cinco años residentes en países industrializados altamente urbanizados, en contraste con los cerca de 170 por 1.000 en el 30% de las ciudades del África Sub-sahariana y de cerca del 120 por 1.000 en el 27% de las del Sur de Asia.
Pero esta visión simple oculta el impacto sobre la salud de las desigualdades entre los centros urbanos y dentro de ellos. La urbanización de los países en desarrollo no se ha producido en un contexto que permitiera buenas condiciones físicas para alcanzar fácilmente un buen estado de salud. Históricamente, los países industrializados del Norte han construido sus economías mediante la transformación y el comercio de los recursos naturales de Asia, América Latina y África. Estos países del Norte pasaron después a controlar el sistema comercial, lo que limita la capacidad de los llamados países "en vías de desarrollo" de seguir el mismo camino hacia la urbanización y el desarrollo.
Los países en desarrollo tienen tres asuntos importantes a tratar en materia de salud urbana, todos ellos relacionados con el problema de la inequidad entre las ciudades y dentro de ellas: la resolución de los problemas de salud derivados de (1) la pobreza urbana, tales como las enfermedades contagiosas y la mala alimentación, (2) el actual proceso de industrialización "sucio" y (3) el entorno social y político dentro de las ciudades.
POBREZA URBANA
Se calcula que 600 o más millones de personas viven en asentamientos con bajos ingresos en ciudades y pueblos de África, Asia y América Latina. Esta pobreza urbana viene acompañada generalmente por agua, alimentos y vivienda limitados y de mala calidad, así como una educación restringida y un empleo peligroso y mal pagado. La pobreza urbana es el resultado más directo de las reducidas oportunidades de desarrollo urbano, que están guiadas por las desigualdades entre los países y las ciudades. La desnutrición, y las enfermedades contagiosas son un fenómeno generalizado en los centros urbanos de África y Asia debido a la pobreza. La desnutrición aumenta el riesgo de aparición de enfermedades contagiosas. Las tasas de mortalidad por enfermedades contagiosas-tales como la diarrea, el sarampión o la tuberculosis-y de mortalidad infantil entre los niños pobres de las ciudades de países en desarrollo pueden llegar a ser 100 veces superiores a las de los niños urbanos de países industrializados. El Banco Mundial comprobó que las enfermedades respiratorias graves (con un saldo de unos 111 millones de años de vida perdidos) y las enfermedades diarreicas (con unos 94 millones de años de vida perdidos) fueron los principales problemas para la salud mundial en 1998, y que su incidencia se concentraba en las zonas urbanas de los países en desarrollo. En una área pobre de Calcuta que alberga a cuatro millones de personas, cerca de uno de cada cinco niños menores de cinco años y de cada cinco adultos mayores de 65 años muere causa de enfermedades diarreicas o respiratorias. La malaria y el dengue plantean graves problemas de salud en las zonas urbanas de África y Asia. Por lo tanto, el primer reto consiste en ofrecer una solución para los entornos derivados de la pobreza que provocan enfermedades.
INDUSTRIALIZACIÓN "SUCIA"
La contaminación provocada por el desarrollo industrial sucio agrava los riesgos para la salud. Las zonas metropolitanas de los países en desarrollo suelen recurrir a la atracción de inversiones para un desarrollo industrial rápido y perjudicial para el medio ambiente. El transporte contribuye también significativamente a la contaminación local del aire y al calentamiento global. El PNUMA han informado que 1.000 millones de residentes urbanos están expuestos a niveles de contaminación aérea peligrosos para la salud, lo que hace que la salud de los habitantes urbanos esté sometida a la doble amenaza de la pobreza y la degradación del medio ambiente.
Este tipo de doble amenaza para la salud está vinculada con dilema al que se enfrentan las ciudades de un país en desarrollo al tener que competir entre ellas en el desarrollo sucio, con el fin de atraer inversiones mediante niveles medioambientales extremadamente bajos y condiciones laborales sumamente malas.
DESIGUALDAD SOCIAL Y POLÍTICA DENTRO DE LAS CIUDADES
La buena salud urbana depende también del entorno social y político de las ciudades. El aumento de la desigualdad es evidente dentro de casi todas las ciudades del mundo, independientemente de la riqueza del país, y se ha visto relacionada con impactos sociales y de salud tales como los incrementos de la violencia y la mala salud mental. Las pruebas demuestran que la violencia urbana se deriva de la pérdida de poder político, el acceso desigual de algunas personas a las oportunidades y la justicia, las aspiraciones frustradas y la confrontación perpetua con una situación inalterable. Las tasas de mortalidad por la violencia urbana son elevadas en las zonas de bajos ingresos de las ciudades. En S±o Paulo, por ejemplo, el número de pobres que fallecen por muerte violenta es el doble que el de los ricos. Los niños pobres de las ciudades, especialmente los varones, están considerablemente afectados por el trauma de la violencia urbana. Todos estos problemas plantean el tercer reto para la salud urbana: desarrollar las zonas urbanas de manera que ofrezcan igualdad de oportunidades y beneficios para todos.
DESARROLLO SOSTENIBLE Y EQUITATIVO
Muchos consideran ahora que se podrían cumplir los tres objetivos para la salud urbana antes señalados si los diseñadores de políticas se concentraran más en la sostenibilidad medioambiental y social. La sostenibilidad puede ayudar a revertir las tendencias a la desigualdad dado que hace hincapié en el consumo y la distribución de recursos equitativos.
Para lograr un desarrollo equitativo y sostenible, la primera medida puede ser la insistencia en el empleo de la salud como criterio para identificar las prioridades de la política urbana. Esto permitiría que los planes de desarrollo urbano estuvieran guiados por el logro del bienestar humano a largo plazo, en lugar del bienestar económico a corto plazo. Los organismos gubernamentales, no gubernamentales e internacionales están desarrollando iniciativas urbanas-tales como los planes altamente participativos de la Agenda Local 21, el proyecto de Ciudades Saludables y las Redes de Ciudades Sostenibles-que hacen hincapié en el desarrollo saludable y sostenible. Estas iniciativas incorporan la colaboración intersectorial; la participación, especialmente de los pobres, en el establecimiento de las prioridades; la equidad en la distribución de los servicios y la sostenibilidad en las decisiones sobre las inversiones.
Las fuerzas que guían la globalización tienen que dirigirse también a la justicia medioambiental y social, y beneficiar de este modo a la mayoría de los habitantes urbanos y al futuro de las ciudades. En contra de las campañas en favor de la equidad y la colaboración intersectorial, los servicios urbanos se han integrado en la economía globalizada al producirse una privatización a gran escala de servicios tales como la educación, el suministro de agua, el alcantarillado, la energía, la vivienda, el saneamiento y la salud. Las políticas de privatización estaban destinadas a mejorar la eficiencia y ampliar la oferta, pero parece que los servicios urbanos están cayendo en manos de grandes empresas multinacionales, que controlan de este modo muchos aspectos de la política urbana que eran antes responsabilidad del gobierno local. El resultado ha sido con frecuencia una reducción de la oferta.
Los procesos macropolíticos y macroeconómicos influyen en la capacidad de los que toman decisiones para mejorar las condiciones relativas a la salud y el bienestar de los ciudadanos urbanos. Muchos especialistas argumentan que el desarrollo urbano sostenible sólo se hará realidad y podremos lograr la seguridad de la salud para todos cuando los gobiernos locales se hagan con el control del destino de las ciudades.
Para una lectura adicional, véase Programa de las Naciones Unidas para el Medio Ambiente, Perspectivas del Medio Ambiente Mundial 2000 (London: Earthscan, 1999); y Carolyn Stephens y Simon Stevenson, "From Insecurity to Sustainability: The Need for Health and Equity in the World's Urban Future," Woodrow Wilson Working Paper (Washington, D.C.: Woodrow Wilson Center, 2000).
Carolyn Stephens (carolyn.stephens@lshtm.ac.uk) es profesora universitaria de política medioambiental e higiene de la London School of Hygiene and Tropical Medicine y profesora invitada de política medioambiental e higiene de la Universidad Nacional de Tucumán, Argentina.