La Erradicación de la Malnutrición
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La Erradicación de la Malnutrición
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El Ciclo Biológico de la Malnutrición
La malnutrición no es una enfermedad que prosiga su curso y genere inmunidad. Es más bien un proceso con consecuencias que pueden extenderse no sólo a una etapa posterior de la vida sino también a las generaciones futuras. El proceso de la malnutrición a menudo se inicia en el útero y puede durar, en particular en las niñas y las mujeres, durante todo el ciclo biológico. También abarca varias generaciones. Una niña con retraso del crecimiento (es decir una niña cuya estatura es considerablemente baja para su edad) probablemente seguirá sufriendo ese retraso en la adolescencia y también en la edad adulta. Además de representar una amenaza para la salud y la productividad de la niña, la nutrición deficiente que contribuye al retraso del crecimiento y el peso bajo en la edad adulta aumentan las probabilidades de que sus hijos ya nazcan malnutridos. En consecuencia, el ciclo continúa. EL NACIMIENTO Y LA LACTANCIA Este año unos 30 millones de bebés del mundo en desarrollo -alrededor de 82,000 cada día- nacerán con un crecimiento deficiente a causa de las carencias nutricionales durante su vida fetal. Dos terceras partes de esos lactantes nacerán en el sur y el centro de Asia. Desde cualquier punto de vista, éste es un importantísimo problema mundial del desarrollo humano, con profundas consecuencias a corto y largo plazo para los individuos, las familias, las comunidades y las naciones. En los países en desarrollo las principales causas directas del retraso del crecimiento intrauterino (IUGR) son nutricionales. El IUGR se produce cuando las mujeres tienen peso y estaturas bajos antes del embarazo -en gran medida a causa de su propia malnutrición infantil- y aumentan muy poco de peso durante el embarazo, básicamente porque no consumen suficientes alimentos o porque las infecciones afectan la absorción o utilización de los alimentos que ingieren. Hay otros factores que refuerzan estas causas directas, como la inseguridad alimentaria familiar, las prácticas deficientes de cuidado y las condiciones sanitarias y ambientales inadecuadas. Las consecuencias de nacer con malnutrición son graves. Los lactantes con IUGR sufren un deterioro de la mayoría de las funciones inmunológicas y afrontan un mayor riesgo de padecer diarrea y neumonía. El riesgo de muerte neonatal entre los lactantes que pesan 2-2.5 kilogramos es diez veces más alto que entre aquellos que pesan 3-3.5 kilogramos. El IUGR también reduce considerablemente el tamaño corporal, modifica la composición del cuerpo y disminuye la fuerza muscular a largo plazo. Investigaciones recientes han vinculado el IUGR con disfunción neurológica asociada con déficit de la atención, hiperactividad, torpeza y rendimiento escolar pobre. Hay pruebas crecientes de que, después de la infancia, el IUGR aumenta el riesgo de sufrir en la vida adulta presión arterial elevada, diabetes no insulinodependiente, cardiopatía coronaria y cáncer. La hipótesis de los "orígenes fetales de las enfermedades" postula que la nutrición deficiente durante períodos críticos de la gestación y la primera infancia, seguida de una abundancia relativa, aumenta los riesgos de sufrir enfermedades crónicas en la edad adulta. La urbanización y el rápido desarrollo económico están cambiando los hábitos alimentarios y los estilos de vida de las personas en forma tal que son más probables esas consecuencias. Las mujeres embarazadas y sus fetos no sólo necesitan consumir cantidades adecuadas de alimentos sino que también requieren tener acceso a los micronutrientes adecuados: las vitaminas y minerales que coadyuvan las funciones corporales. Aparte de los efectos directos en la mujer, la malnutrición de micronutrientes durante el embarazo tiene serias repercusiones en el feto en desarrollo. La carencia de yodo puede provocar daño cerebral fetal o muerte prenatal; la carencia de folatos puede causar defectos en el tubo neural; la carencia de hierro produce anemia y la carencia de vitamina A puede incrementar el riesgo de enfermedad y muerte del futuro lactante y menoscabar su visión y desarrollo cognoscitivo. LA INFANCIA Los lactantes con IUGR tienen más probabilidades de convertirse en niños con retraso del crecimiento. Además, los trastornos sufridos durante la lactancia y la primera infancia, como las infecciones frecuentes o prolongadas y el consumo inadecuado de nutrientes -en particular elementos energéticos, proteínas, vitamina A, zinc y hierro- pueden contribuir al peso y estatura bajos entre los niños en edad preescolar. Los alimentos, la salud y el cuidado inadecuados en la familia o la comunidad nuevamente apoyan estas causas inmediatas. El recientemente difundido Cuarto Informe sobre la Situación de la Nutrición en el Mundo preparado por el Subcomité de las Naciones Unidas de Nutrición y el IFPRI señala que en la actualidad aproximadamente uno de cada tres niños menores de cinco años en el mundo en desarrollo sufre retraso del crecimiento y la prevalencia de este trastorno es más alta en África Oriental (48%) y en el sur y el centro de Asia (44%). Esto equivale a unos 182 millones de niños con retraso del crecimiento, 70% de los cuales viven en Asia y 26%, en África. Casi el 27% de todos los niños menores de cinco años padecen actualmente insuficiencia ponderal (o peso bajo para su edad); la prevalencia disminuyó durante los años 90, pero no con mucha rapidez. La mayoría de los países no lograron alcanzar la ambiciosa meta establecida en la Cumbre Mundial para la Infancia de 1990, de reducir a la mitad la prevalencia de la insuficiencia ponderal para el año 2000. La malnutrición infantil tiene consecuencias inmediatas. Los niños con peso bajo están expuestos a sufrir episodios más graves de diarrea y a un riesgo más alto de padecer neumonía. También es más probable que mueran. Más del 50% de los casi 12 millones de defunciones infantiles acaecidas en 1995 se asociaron con el peso bajo para la edad y la mayoría de ellas fueron resultado de los efectos de la desnutrición leve o moderada. ¿Se pueden recuperar los niños con retraso del crecimiento? ¿Se puede revertir la malnutrición sin los niños son posteriormente nutridos adecuadamente? La respuesta es sí, hasta cierto punto. El potencial de crecimiento de recuperación entre los niños con retraso del crecimiento es limitado después de los dos años de edad, en particular cuando los niños permanecen en entornos pobres. Sin embargo, un estudio reciente efectuado en las Filipinas ha mostrado que es factible cierta recuperación entre las edades de dos y ocho años y medio en los niños que no nacieron con insuficiencia ponderal o sufrieron un retraso severo del crecimiento durante la lactancia. No obstante, se encontró que los niños con retraso del crecimiento a los dos años de edad, tuvieran o no más tarde una recuperación del crecimiento, sufrían considerablemente déficit posteriores en la capacidad cognoscitiva, resultado que subraya la necesidad de prevenir el retraso temprano del crecimiento. Se intensifica cada vez más la recolección de datos sobre el estado nutricional de los niños en edad escolar a medida que aumentan las pruebas de la vinculación de la malnutrición o el hambre con la asistencia, el rendimiento y el aprendizaje deficientes en la escuela. LA ADOLESCENCIA La adolescencia, que abarca la mayor parte del segundo decenio de vida, es una etapa de transición en la cual los niños se convierten en adultos. Durante ese período se acelera el crecimiento de la estatura o talla que, impulsado por los cambios hormonales, es más rápido que en cualquier otro momento de la vida posnatal del individuo, excepto por el primer año de vida. Las investigaciones han mostrado que las niñas mejor nutridas crecen con más rapidez antes de la menarca y alcanzan esta etapa antes que las niñas desnutridas, quienes crecen con más lentitud pero por más tiempo ya que se retrasa la menarca. En última instancia, estos dos factores tienden a compensarse mutuamente y las adolescentes bien nutridas y las desnutridas pueden alcanzar una talla total similar durante la adolescencia. Sin embargo, la talla finalmente alcanzada en la edad adulta todavía puede ser diferente como resultado de un retraso preexistente del crecimiento en la infancia. Los estudios realizados en varios países han revelado pocos cambios en la talla media para la edad durante los años de la adolescencia, lo cual indica que existe poco crecimiento de recuperación. Como las adolescentes con peso bajo crecen durante un período más prolongado, tal vez no hayan terminado de crecer antes de su primer embarazo. Es probable que una adolescente que todavía está creciendo dé a luz un bebé más pequeño que el de una mujer madura con el mismo estado nutricional, posiblemente a causa de la deficiente función placentaria en la adolescente y porque ésta y el feto, ambos en crecimiento, compiten por los nutrientes. El calcio es un problema particular ya que los huesos de las adolescentes todavía requieren el calcio para crecer en un momento en que también son altas las necesidades de calcio del feto. Hay pocas pruebas que indiquen que los individuos que sufren retraso del crecimiento en la primera infancia puedan compensarlo considerablemente en la adolescencia. Es entonces probable que los niños con retraso del crecimiento se conviertan en adultos que presentan ese trastorno. Además, aun cuando una intervención pudiera llevar al crecimiento de recuperación en las adolescentes, el cual podría reducir los riesgos obstétricos provocados por el tamaño pequeño de la madre, no se revertirían necesariamente los efectos del retraso del crecimiento en la primera infancia sobre la función cognoscitiva. LA EDAD ADULTA La subsistencia económica de las poblaciones depende de la salud y el bienestar nutricional de los adultos. Entre los adultos, la causa principal de una reducción del peso corporal es la disminución de la ingesta de alimentos, a menudo combinada con enfermedades, pero cuando la ingesta energética supera el gasto energético, el excedente se almacena en el tejido adiposo. Ambos trastornos, la insuficiencia ponderal y el sobrepeso, constituyen malnutrición en el adulto y ambos representan problemas frecuentes en el mundo en desarrollo. Por ejemplo, en Bangladesh más del 50% de las mujeres tienen insuficiencia ponderal y sólo el 4%, sobrepeso. En Egipto se observa el caso opuesto: más del 50% de las mujeres tienen sobrepeso y menos del 2% presentan insuficiencia ponderal. Ambos trastornos tienen efectos graves para la salud. Los adultos con peso bajo dedican menos días al trabajo pesado y es más probable que falten a su trabajo a causa de una enfermedad o el cansancio. En el otro extremo del espectro, los trastornos del sobrepeso de asocian con una mayor prevalencia de factores de riesgo cardiovascular como la hipertensión, las concentraciones sanguíneas desfavorables de lípidos y la diabetes mellitus. El sobrepeso constituye también un importante factor de riesgo de desarrollo de cálculos biliares y cáncer del endometrio y se relaciona con la osteoartritis en varias articulaciones. Como ya se mencionó, los adultos que sufrieron malnutrición en la primera infancia están expuestos a un riesgo más alto de padecer alguno de esos trastornos. LA VEJEZ Las poblaciones están envejeciendo. Para el 2025 el planeta albergará a 1.2 mil millones de ancianos, de los cuales aproximadamente el 70% vivirán en países en desarrollo. Para la mayoría de estas personas de edad avanzada la jubilación no es una opción. La pobreza, la ausencia de pensiones, las defunciones de adultos más jóvenes provocadas por el SIDA y la migración de los jóvenes de las zonas rurales a las urbanas son algunos de los factores que obligan a las personas de edad a continuar trabajando. La nutrición adecuada, el envejecimiento sano y la capacidad de funcionar en forma independiente serán componentes esenciales de una vida de buena calidad. Estudios recientes realizados en múltiples países han revelado una presencia significativa de la malnutrición entre los adultos de más edad. En la India, por ejemplo, dos de cada tres personas de más de 70 años tienen insuficiencia ponderal. Las investigaciones indican que el estado nutricional de los adultos de edad avanzada está muy relacionado con la capacidad funcional, la coordinación y la velocidad psicomotoras, la movilidad y la capacidad de realizar en forma independiente las actividades de la vida cotidiana, aun después de hacer los ajustes necesarios para tener en cuenta la edad, el sexo y las enfermedades. ¿QUÉ SE PUEDE HACER? El panorama no es necesariamente tan negro. Los círculos viciosos -como el ciclo biológico de la malnutrición- que están basados en procesos que se refuerzan mutuamente, pueden ser transformados en círculos virtuosos aplicando sistemática y eficientemente nuestros crecientes conocimientos de qué funciona y dónde al combatir la malnutrición. El ciclo biológico ofrece claras oportunidades para aplicar medidas preventivas. Una de ellas se presenta en los dos primeros años de vida. Mejorar el entorno en el cual se desarrolla el niño pequeño durante ese período podría prevenir e incluso revertir el retraso del crecimiento y sus consecuencias. Las mejoras en la lactancia natural y las prácticas de alimentación complementaria acrecientan las perspectivas de supervivencia e influyen favorablemente en la salud y el estado nutricional de los lactantes a corto y a largo plazo. Un estudio muy conocido efectuado en América Central ha mostrado que las intervenciones nutricionales durante el embarazo y la primera infancia llevan a un mejor tamaño y composición del cuerpo y mayor rendimiento físico e intelectual en el adolescente y el adulto joven. Los programas nutricionales basados en la comunidad -que pueden incluir actividades tales como los mensajes encaminados a modificar el comportamiento, el fomento y apoyo de la lactancia natural y la alimentación complementaria, los suplementos de micronutrientes y los suplementos alimentarios para grupos específicos- se vuelven cada vez más eficientes porque ahora sabemos más acerca de los factores fundamentales para su éxito. Experiencias anteriores en Bangladesh, la India, Indonesia, Tanzanía, Tailandia y Zimbabwe han generado lecciones importantes que ahora se aplican a nivel mundial en una generación nueva de programas. Sabemos que, para que surjan, crezcan y se sostengan los programas, deben ser apropiadas las condiciones en las comunidades y éstas deben participar activamente, no sólo en la aplicación sino también en la toma de decisiones. También sabemos más acerca de los tipos de habilidades y recursos que hay que fortalecer en diversos grupos de la sociedad para apoyar esos programas. Sin embargo, es preciso hacer más. Para fundamentar las decisiones sobre las políticas y los programas, necesitamos información más abundante y de mejor calidad sobre el estado nutricional durante todo el ciclo biológico. Las experiencias de los programas también deben ser documentadas y divulgadas con más eficiencia para que otros puedan aprovecharlas. Los beneficios potenciales son inmensos. La inversión en la nutrición maternoinfantil tendrá beneficios a corto y a largo plazo de enorme trascendencia social y económica, incluyendo la reducción de los costos de la atención de salud durante todo el ciclo biológico, la mayor educabilidad y capacidad intelectual y el incremento de la productividad de los adultos. Ningún análisis económico puede captar por completo los beneficios de ese desarrollo físico, mental y social sostenido. Si bien merece particular atención la prevención de la malnutrición fetal y en la primera infancia, la dinámica de causas y consecuencias durante el ciclo biológico exige un enfoque incluyente y holístico de la malnutrición. La nutrición adecuada es un derecho de todas las personas y la intervención en cada etapa del ciclo de la vida acelerará y consolidará los cambios positivos. Stuart Gillespie y Rafael Flores son investigadores en la División de Consumo de Alimentos y Nutrición del IFPRI. Fuentes
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